先日（8/30）の文化新聞に、吾野に在る飯能市立病院の機能縮小問題に関する記事が掲載されていました。

その主旨は下記のようなものです。

市長が設置した有識者会議「飯能市の保健・福祉の将来を考える懇談会」が
「入院機能を段階的に縮小し、将来的には廃止する」という最終報告をまとめた。

それに対して、地元である自治会連合会の吾野支部と東吾野支部ではその最終報告について「住民の生命、健康そのものに関わる問題なのに住民無視の横暴な所見だ」として、沢辺市長に＜市立病院の体制整備に関する要望書＞を提出した

この「利用者が減って赤字経営から脱却できない公立病院の今後」という課題は、飯能市だけではなく、公立病院を運営している全国の自治体が抱えている問題です。

そして、その殆どが「縮小廃止を決めた自治体」に対して、
「地元住民が抗議し、反対運動を起こし、自治体に存続の要望を出す」という事態になっています。

なぜなら、自治体の行財政改革という観点から＜公立病院の今後＞を検討すれば、その結論は「縮小→廃止」しかないからです。

しかし、地域の公立病院が「縮小・廃止」されることになれば、地元住民の大多数の人たちは反対します。当然、地元を選挙基盤にしている議員の殆ども「縮小廃止」には反対します。

だから、どこの自治体も「公立病院の今後」には頭を悩ませています。

現に、飯能市でも、先の県議選では、文化新聞社の公開アンケートの回答で「縮小廃止案に理解を表明した」現職議員は落選し、「縮小廃止に反対を表明した」新人候補が当選しました。

地域で周囲の人たちの＜評判＞を気にしている議員や、公的な立場にある人、客商売をしている人は、市内の重要な問題に対して本音を言うことができません。

ところが、私は「選挙のことを考えるとなかなか本音が言えない」議員ではないし、これからも、どんな選挙にも立候補することは絶対にありません。
だから、誰に気兼ねなく、何の怖れも抱かずに自由にものが言えるというお気楽な立場です。（ただ、陰で批判されることはありますが･･･････）

そこで、思い切って、この「飯能市立病院の今後」と「その後の対応策」について書くことにしました。

ただ一つ、私の＜特殊な立場＞は、
「市の中心部に住んでいるので市立病院は利用したことがない」
「今後も利用することは絶対に無い」ということでしょう。

しかし、「市立病院を利用することのない者は何も発言するな」という理屈は通らないと思います。


まず、検討すべきことの順番を下記のように整理してみました。

　　　１．原点に立脚して「自治体が病院経営することの是非」から考える
　　　２．「公立病院縮小廃止の賛否」と「決定の進め方の是非」を区別する
　　　３．「公立病院の存続廃止」と「地域住民の健康」は別の課題
　　　４．「公立病院縮小＝医療環境の低下」ではない
　　　５．「民間医療者への建物貸与」の実現に活路を開く
　　　６．「公立病院廃止＝医療レベルの向上」の実例も現れている
　

次からは、順次、上記の項目に沿って書いていきます。

　　　　　　　　　
いま上映中のアメリカ映画『シッコ』を観ましたが、実に感動的で超お薦めの映画です。　　紹介と上映館一覧

社会主義国のキューバだけでなく、資本主義国のイギリスやフランスが「すべての医療が無料である」ことは不勉強なことに私は知りませんでした。

日本でも「医療の無料化制度」が実現できるなら、それが目指すべき理想的な社会制度の一つなのかもしれません。

しかし、「医療の無料化」は、国の課題です。義務教育のように「無償で公平平等の教育を保証する」という制度があって、初めて「医療過疎地の解消」ということになりますが、それは自治体の課題ではありませんので、ここでは触れません。


根が深い問題、こじれた問題、賛否両論が激しい問題については、
そもそもの最初の原点に立脚して考えることが必要です。

飯能市立病院の機能縮小問題の原点は
「自治体が病院経営することの是非」から考えることではないでしょうか。

日本には、いまさら言うまでもないことですが、民間の病院（医療法人・企業・個人）と公立の病院（国・自治体）の両方が共存しています。

しかし、日本には、この「民間病院と公立病院との比較」に関して、
幾つかの「誤った思い込み」が根強く残っています。

その「誤った思い込み」の一つは
＜公立病院＝最先端技術・高いレベル・優れた運営＞
＜民間病院＝遅れた技術・低いレベル・お粗末な運営＞
というものです。

公立病院の縮小廃止が問題になると、「公立病院の存続を求める人たち」が拠り所とする理由の一つである、この
＜公立病院＝最先端技術・高いレベル・優れた運営＞は、
「誤った思い込み」によるものなのです。

実は、全国の病院の実態は、同程度の規模同士の比較であれば、
「遅れた技術・低いレベル・お粗末な運営の病院は公立のほうが多い」
「最先端技術・高いレベル・優れた運営の病院は民間のほうが多い」
のです。

これは、公立病院と民間病院の両方で働いた経験の有る医療従事者の大多数が確信を持って証言しています。

そして、公立病院と民間病院の両方に自分自身の入院や通院体験、付き添い、お見舞いなどの経験が有る人たちならば同じように実感していることです。
（もちろん、私もその一人です）

「民間病院よりも公立病院のほうが総体的には優れている」と主張する人は、「公立病院での体験しか無い人」でしょう。

この事実を納得できない人は、ご自分の周囲からそれらの人たちを探して、その「生の体験」を訊いてみて下さい。

「公立病院だから民間病院より優れている」と主張する人は極めて少ないことに驚かれるでしょう。もしかしたら皆無かもしれません。

飯能市立病院は「存続させるべき素晴らしい病院」なのでしょうか？
それとも
「民間病院に替わって欲しいくらいのお粗末な病院」なのでしょうか？

私は、その飯能市立病院には、罹ったこともないし、医療従事者に知人もいないので、不幸にも知りません。

ただ、
「地元の人たちの利用が減少傾向から抜け出せない」という現実は
「素晴らしい病院とは言えない」ということを証明しているのではないでしょうか。

　　　　　　　　　　
「民間病院と公立病院との比較」に関する「誤った思い込み」のもう一つは下記のようなものです。

＜黒字の病院＝儲け主義の病院・患者を大切にしていない病院＞
＜赤字の病院＝良心的な病院・患者の立場で運営されている病院＞
というものです。

もちろん、日本では
黒字の病院＝民間病院が圧倒的に多い
赤字の病院＝公立病院が圧倒的に多い
というのが現実です。

だから、多くの日本人には
「公立病院は儲け主義で運営しているわけではないから、良心的な医療を地域に提供している限り赤字経営でも構わないのではないか」
という考えが根強く浸透しています。

このような「誤った思い込み」も
赤字が累積している公立病院の縮小廃止が問題になると、「公立病院の存続を求める人たち」が拠り所とする理由の一つになっています。

もちろん、大儲けしている民間病院の中には、
＜健保の不正請求＞＜スタッフに強いる犠牲＞＜不明朗な会計＞などで
「経営者一族だけが潤っている」事例も少ないわけではありません。

だからと言って
＜黒字の病院＝儲けるための手抜き医療と看護で患者にとっては損＞
＜赤字の病院＝採算度外視の行き届いた医療と看護で患者にはお得＞
ということではないのです。

実は、全国の病院の実態は
＜赤字の病院＝地域での評価が低い・スタッフの意欲や能力も低い＞
＜黒字の病院＝地域での評価が高い・スタッフの意欲や能力も高い＞
なのです。

この＜違い＞は＜赤字の会社＞と＜黒字の会社＞でも同じです。

つまり、開設当初の数年間だけのことであれば＜赤字の病院＞は多いですが、地域での評価を勝ち得ていく過程で必ず＜黒字の病院＞になっていくのです。

民間病院であれば、赤字体質から抜け出せなければ倒産、閉鎖です。
病院経営者が莫大な負債を抱えるだけでなく、その病院に長年勤めていたスタッフも自分の職場を失うことになります。
（だから民間病院では赤字のところが少ないという指摘も有ります）

ところが、公立病院は、赤字を続けても閉鎖されません。病院関係者の誰も負債を負うことはないし、勤めているスタッフも赤字だからといって全員が職を失うということもありません。

１０年も２０年も経って、なお赤字から抜け出せない病院というのは、
「黒字にする＝地域の評価を高くする」という意欲すら無いのです。

上から下まで大部分のスタッフが「赤字になっているのは自分たちの責任ではない」という意識に凝り固まっていることが多いのです。

病院のスタッフたちが「赤字は自分たちの責任ではない」と思っている限り、その病院が黒字体質に転換することはありません。

もちろん公立病院でも黒字の病院はあります。

そこは、地域での評価も高く、優秀で意欲的なスタッフが多く、殆どの人たちがその病院で働くことを誇りに思っています。

公立病院が黒字であれば、そこを経営する自治体にとって、負担どころか、市の財政に貢献してくれる＜貴重な収入源＞でもあります。

飯能市に限らず、どこの自治体でも、３０年、４０年前は、地元に頼れる民間病院が無かったからこそ公立病院を設置したのです。

その当時の市長にしてみれば、市立病院の開設は、反対者も出ない、確実な人気取りの実績になるからでもありました。

「頼れる民間病院が近くに無かった時代」では、確かに、赤字でも公立病院は存在価値が有りました。

しかし、公共交通機関が飛躍的に発達し、地域世帯の自動車保有率が極めて高率になった現代では、黒字の公立病院はさておき、赤字の公立病院は離島以外では存在価値が無くなっているのです。

赤字の公立病院は地域での存在価値が低下したから利用者が減少したのです。

いまは、飯能市に限らず、離島以外の地域で、命に関わる病に罹った人が、「自宅から近い」という理由だけで地元の赤字の公立病院に入院するでしょうか？

　　　　　　　　　
そもそも、自治体の役割の中に「公立病院の経営」が含まれているのでしょうか？

私の認識では、
「地域住民にとってはその地域の医療環境の充実は重要なことであるが、だからといって、自治体が公立病院を設置しなければならない義務は無い」
と思っています。

これは私の＜誤った思い込み＞なのでしょうか？

もちろん、「公立病院の設置運営は自治体の義務ではない」からといって
「既に黒字で運営されている公立病院も廃止するべきだ」
と言っているわけではありません。

黒字経営の公立病院は、地域住民だけではなく自治体にとっても貴重な財産です。

しかし、慢性的な赤字で、地元住民だけでなく周辺地域の人たちからの利用も減少する一方の公立病院であれば、思い切って縮小ではなく、できるだけ早急に廃止すべきなのです。

地域住民が「自分たちは困る」という理由だけで、そのまま赤字垂れ流しの公立病院の存在を自治体に強いることは＜地域エゴ＞と言われてもしょうがないでしょう。

「公立病院の廃止」はできるだけ早く決断しなければなりません。

なぜなら、病院の廃止を決めることによって初めて
「では、建物として残っている病院をどのように活用すれば、地域住民の要望に応えられるのか？」
という重要な課題が明確になるのです。

それこそが、自治体と地域住民が協力して早急に取り組むべき課題なのです。


「民間病院と公立病院との比較」だけでなく「公立病院の廃止」に関しても
地域住民には「誤った思い込み」があります。

それは、
＜公立病院の廃止＝地域から病院が無くなる＞
というものです。

例えば、飯能市立病院を例にすると、
飯能市がその市立病院の廃止を決めると、その建物や設備はどうなるでしょうか？

その問題には、下記のような４つの選択肢が有ります。

　　　ａ．すぐに土地と建物を＜売却＞して市の累積赤字を減らす
　　　ｂ．建物と設備を医療者に賃貸して新たな赤字発生を止める
　　　ｃ．改装して他の公共施設に転用する。
　　　ｄ．そのまま閉鎖施設として放置しておく　（買い手がつけば売る）

いま、日本では赤字の公立病院（公設公営）を廃止して、その建物を民間の医療者に貸す（公設民営）という事例が誕生しています。
（この公設民営については幾つかのパターンがありますので別タイトルで触れていきます）

つまり、＜飯能市立病院の廃止＞を決めることによって、初めて
ｂの「市が建てた病院を民間医療者に貸して民間病院に変える」という方法が可能になるのです。

その場合は
やる気の有る民間病院の新規開業＝患者の立場に立った医療サービスなのです。

結論から言えば、赤字で継続できない公立病院を廃止し、
しかも地域住民のための医療環境を継続するには
「公立病院の建物を民間医療者に賃貸する」
というのが最良の方法なのです。

もちろん、飯能市立病院を賃借する民間医療者が現れるかどうかは募集してみなければわかりません。

そのためには、
早急に賃貸開始時期、賃貸借期間、家賃、などの賃貸借条件を定めなければならないのです。

赤字で評価の低い公立病院を、評価の高い民間病院へ転換するには、まず、自治体が、その公立病院の廃止を決めなければ何も始まらないのです。

それを、いつまでも「市立病院の廃止という結論の先送り」に終始していることは、それがそのまま＜地域の医療環境の充実＞を遅らせていることなのです。

もう、そのコトに気づくべきではないでしょうか？･･････

と、ここまで書いたら、＜市立病院廃止反対の人＞たちからはかなり反発されるでしょうね。

しかし、本音を言わなければ事態は進展しませんので、あえて書かせてもらいました。

　　　　　　　　　　
飯能市に限らず、どこの市町村でも、市立病院や町立･村立診療所の＜縮小廃止＞を打ち出せば、地域住民から大反対の声が必ず起こります。

病院に限らず、どのような公共施設であっても、＜従来から有る施設＞を縮小廃止しようとしたら地元住民は大反対します。

だからこそ、「自分の人気優先」の市長や、「自己保身優先」の幹部職員であれば、赤字垂れ流しの市立病院であっても、その解決には乗り出さず「問題を先送りにしたまま」で放置しておくものなのです。

その点、飯能市が地域住民の大反対を予期していながら、市立病院の＜縮小廃止＞を打ち出したことは、私は評価したいと思っています。

しかし、
「市民病院は赤字だから縮小する」ということと
「公立病院の経営は自治体の役割ではないから廃止する」ということを
同じ土俵では論じられません。

なぜなら「市民病院は赤字だから縮小する」という飯能市が主張している論理は、あくまでも「自治体が公立病院を経営することは当然だ」という考えの範疇だからです。

その考えに立っている限り「飯能市は赤字を解消する努力をすればいいじゃないか」という意見を認めることになるし、そもそも、その意見に勝つことはできなくなるのです。

そのことを無視して＜病院縮小＞を決めれば、縮小に反対する人の不満と怒りが「長年の赤字経営を放置してきた市長と運営責任者」に向けられるのは当然なのです。

しかも、飯能市が打ち出しているのは
「入院機能を縮小し、将来的には廃止する」というものであって、
「市立病院そのものは赤字垂れ流しでも続ける」というのです。

このような決定しかできないのは、市長や幹部職員に
「自治体が公立病院を経営することの是非についての確信が無い」からだとしか私には思えません。

もちろん、どこの自治体もまだ
「公立病院を経営するのは自治体の義務である」という結論も
「「公立病院を経営するのは自治体の義務ではない」という結論も出してはいません。

私の本音は「自治体は公立病院を経営すべきではない」という考えに立っています。

だからこそ、迷わずに「黒字の病院なら自治体の収益源の一つとして存続する意味が有るが、赤字なら即刻廃止すべきだ」という結論になり、＜縮小＞という選択肢はありません。

いま飯能市立病院に関して、飯能市が突きつけられている問題の本質は
「公立病院を経営するのは自治体の義務である」という結論か、それとも
「公立病院を経営するのは自治体の義務ではない」という結論のどちらかを選ぶことなのです。

もし、飯能市が「公立病院を経営するのは自治体の義務である」という考えに立つほうを選ぶのであれば、飯能市は下記のようなこともやらねばならなくなるのです。

　　　１．吾野の飯能市立病院は赤字でも縮小しないで存続させる
　　　２．他の地域でも公立病院が望まれているのであれば開設する


逆に、飯能市が「公立病院を経営するのは自治体の義務ではない」という考えに立つほうを選ぶのであれば、飯能市は下記のようなことが次の課題になるのです。

　　　１．吾野の市立病院を廃止し、賃借する民間医療者を募集する
　　　２．他の地域から入院機能の有る病院が望まれた時は
　　　　　「民間病院の誘致」か「公設民営」の方向で動く

　　　　　　　
結論から言えば、
＜飯能市立病院の赤字解消＞と＜吾野地域での医療機関確保＞の両方を叶える最も現実的な対策は
　　１．市立病院を廃止して「全体を民間医療者に賃す」という決断をする
　　２．民間病院が開業するまで市立病院は赤字でも継続する
ということではないでしょうか？

ここで留意すべきは「市立病院の運営を民間医療者に委託する」のではない、ということです。

「単なる運営委託」では医療サービスは向上しないし、病院経営の赤字も解消しないからです。

あくまでも「飯能市立病院を廃止」して、「病院の全設備（敷地・建物・医療機器）を一括して民間医療者に家賃を取って貸し出す」のです。

飯能市立病院を廃止するだけで「病院赤字の負担」は解消します。

しかし、市立病院を廃止しても、その跡に「民間の病院が開業」すれば、地域の医療環境が低下することはありません。

問題は、
「飯能市立病院の全設備を賃借してその場所で開業したい」という民間医療者が居るかどうか、です。
もちろん、それは「希望者を募集」してみなければ判りません。

だから、民間病院が開業するまでは、飯能市立病院はいままで通り継続していくのです。その継続が１年なのか、３年なのか、１０年なのかは現時点ではまったく判りません。

しかし、その間は、飯能市立病院は現状のまま継続するのですから、地元住民には不満は生じないはずです。



「入居テナントの募集」は家賃や保証金の金額などの条件次第で大きく変わります。

仮に「家賃をゼロ」に設定しても、それで、市立病院としての赤字が解消するのであれば、飯能市にとっては大きなメリットになります。

例えば「家賃月額１万円」であれば、飯能市にとっては、赤字がゼロになった上に「年間１２万円の収入」になるのです。「月額１０万円」であれば「年間１２０万円の収入」です。「月額１００万円」であれば「年間１２００万円の収入」になりますが、あの病院をその家賃で借りたいという人はいないでしょう。

極論すれば「市立病院の赤字を無くしたい」飯能市にしてみれば「家賃１円」でも満足なはずです。

飯能市の課題は、「市立病院の赤字を止める」ためには、開業を希望する民間医療者を一日でも早く探し出して「契約」することです。

その「市立病院跡で開業する民間医療者を確保する」という新しい課題こそが、自治体と地域住民が協力しあうべきことではないでしょうか？

その＜民間医療者を探し出す方法＞としては下記の４つが考えられます。

　１．マスコミに取り上げられるように「条件」を話題として提供する
　　　　（独立前提の院長雇用・家賃１円、開業資金貸付･････）
　２．地元住民がそれぞれのネットワークで探してみる　
　　　　（地元出身の医者・友人・勤務先の関係・インターネットなど）
　３．民間の医療開業支援会社に「募集・選別・契約」を委任する
　　　　（意欲の有る医師の独立開業を支援する会社は意外と多い）
　４．＜医療特区＞申請をして株式会社で病院経営ができる地区にする
　　　　（地元で住民持ち株会を結成してその株式会社病院に出資する）

しかし、飯能市が「入院機能は廃止するが診療機能は存続する」という中途半端な決定は、この「市立病院を借りて民間病院が開業する」という可能性をゼロにする、ということになります。

「利用者が減少して赤字が累積していくだけの市立病院は、存在価値が少なくなっているのだから廃止したい」
というのは、自治体として勇気ある決断です。

しかし、その一方で
「地域で頼りにしている病院が廃止されるのは不便だし、不安だ」
という地元住民も気持ちも判るし、無視できません。

だから、公立病院の存続問題を抱えている自治体の多くは
「赤字の多い入院機能を廃止して住民からの要望の強い診療部門は残す」
という折衷案で現状を切り抜けようとします。

しかし、このような、抜本的な問題解決を避けた中途半端な妥協案は、結局、
「最終的には関係する全ての人たちに不満を残す」
ことになってしまうものです。

なぜなら、
「利用者が満足しないような低レベルの公立病院はいつまでも赤字から脱却しない」ので、「自治体のお荷物になっている状況は変わらない」し、
「公立病院が低レベルのままの継続されているだけでは地元住民の不満や不安も解消しない」からです。

しかも、一つの地域で「赤字の公立病院の継続」を容認するということは、かならず、同じ自治体内の他地域から
「我が地区でも公立病院を設置して欲しい、赤字でも構わないではないか」という要望が強くなってきます。

つまり、
「僻地だから赤字でも公立病院は必要だ」
という要望を容認するということは、
「他の僻地にも赤字覚悟で公立病院を設置すべきだ」
という要望も叶えなければならないことになります。

飯能市が吾野の市立病院の存続問題に対して
「赤字の入院機能は廃止するが地元のために診療所は赤字でも継続する」
という方針を出しているそうですが、
これは「日本をダメにしてきた最大要因である問題の先送り」という、
最も安易で、誰もが不満を抱える、最もお粗末な結論なのです。

ここで飯能市立病院が抱えている問題を簡潔に整理してみましょう。

問題は下記の４つに要約されています。
しかも、その「順番」が重要です。

　　　１．自治体には医療施設を経営する義務が有るのか？
　　　２．地域医療環境の充実で自治体が果たすべき役割は何か？
　　　３．市立病院の赤字を解消するにはどうするか？
　　　４．地域での医療環境の変化に対応していくにはどうするか？

飯能市は上記の４つの問題に対する「基本姿勢」を市民に明確に提示する必要があるのです。